Psoriasis es una enfermedad crónica e incurable de la piel que se caracteriza por escamas, placas inflamatorias y picazón intensa. Los biológicos han revolucionado el tratamiento en los últimos años, ya que muestran una alta eficacia con una baja tasa de efectos secundarios. Sin embargo, a menudo se produce una "fatiga biológica" en el curso de la enfermedad, en la que la eficacia disminuye. Esto hace que el cambio dirigido a otros biológicos sea una opción terapéutica decisiva.

Razones para el cambio y preguntas abiertas

Un cambio de biológicos suele ser necesario debido a una falla primaria, es decir, falta de eficacia desde el principio, o una falla secundaria, como la formación de anticuerpos. Sin embargo, los médicos se enfrentan a la pregunta de si un cambio realmente aporta más beneficios o conlleva riesgos adicionales. Las preocupaciones anteriores incluyen posibles reacciones inmunológicas, pérdida de eficacia o mayores riesgos de seguridad. Para aclarar esto, se realizó una revisión sistemática exhaustiva con metaanálisis.

Metodología y selección de estudios

El análisis siguió las directrices PRISMA y solo consideró estudios controlados aleatorizados con pacientes adultos con psoriasis. Se incluyeron 24 estudios con más de 12.000 participantes que cambiaron de un biológico a otro. El punto final primario fue alcanzar PASI 90, complementado con otros parámetros de eficacia y seguridad. Para evaluar la calidad, se utilizó la herramienta Cochrane Risk of Bias, que reveló debilidades metodológicas en algunos trabajos.

Eficacia a corto plazo después del cambio

Once estudios demostraron mejoras significativas dentro de las cuatro semanas posteriores al cambio de biológico. El cambio de anti-TNF-a a anti-IL-17A resultó especialmente efectivo, permitiendo un control rápido y fuerte de la enfermedad. También los cambios de anti-IL-12/23p40 a anti-IL-23p19 o anti-IL-17A/F mostraron resultados por encima del promedio. Estos datos demuestran que un cambio temprano puede aprovechar al máximo la ventana terapéutica.

Éxitos terapéuticos a largo plazo

A largo plazo, se confirmaron los efectos positivos: los pacientes lograron tasas de respuesta más altas en PASI 75, 90 y 100 en comparación con el valor inicial. Los cambios de anti-TNF-a o anti-IL-12/23p40 a anti-IL-23p19 resultaron especialmente efectivos. Sin embargo, los resultados fueron menos convincentes en los cambios dentro de la clase de IL-17. Esto podría explicarse por diferentes mecanismos de acción de IL-17A y IL-17F.

Seguridad y efectos secundarios

En general, los análisis de seguridad no mostraron diferencias entre el cambio y la continuación del tratamiento actual. No hubo un aumento en los efectos secundarios graves ni en los eventos asociados con la terapia. Sin embargo, hubo una excepción en el cambio de anti-TNF-a a anti-IL-17A, que estuvo asociado con un mayor riesgo de eventos adversos graves. Esto demuestra que el perfil de seguridad depende del patrón de cambio elegido.

Riesgos de infección en foco

En general, los cambios entre biológicos de diferentes clases estuvieron asociados con un mayor riesgo de infección. Especialmente notable fue la frecuencia de infecciones por Candida después de un cambio a anti-IL-17, lo cual se explica por el papel central de IL-17 en la defensa contra infecciones por hongos. También se observó un aumento en la frecuencia de nasofaringitis y artralgias en ciertas combinaciones de cambios. Por lo tanto, es esencial una vigilancia estrecha de los pacientes.

Implicaciones para la práctica clínica

Los resultados muestran que los cambios entre biológicos son una estrategia efectiva y segura para pacientes con psoriasis, especialmente cuando se cambia a anti-IL-23p19. Al mismo tiempo, subrayan la importancia de una cuidadosa evaluación de los riesgos individuales de infección, especialmente en terapias basadas en IL-17. En el concepto de tratamiento, se está produciendo un cambio de paradigma: de la escalera de tratamiento clásica a una estrategia de escalada unidireccional. De esta manera, la terapia con biológicos sigue siendo un pilar central en la atención de pacientes con psoriasis a largo plazo.

Autor: PD Dr. Nadine Kretschmer

Fuente:

Zhang et al. (2025): Cambio de medicamentos biológicos en el tratamiento de la psoriasis: una revisión sistemática y metaanálisis. JAMA Dermatology, DOI: 10.1001/jamadermatol.2025.2714.